西藏自治区实施《中华人民共和国测绘法》办法

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医疗事故民事责任的承担

洛阳铁路运输法院 张建伟

医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。这是2002年4月14日国务院发布，并于2002年9月1日正式实施的《医疗事故处理条例》第二条对医疗事故概念的界定。按照这种界定，凡是违法或者违章医疗行为过失造成患者人身损害的事故，都属于医疗事故。
一、医疗事故的性质
医疗关系的本来性质，是一种非典型的契约关系，是指医院与患者之间就患者疾患的诊察、治疗、护理等医疗活动形成的意思表示一致的民事法律关系，一般称之为医疗服务合同。患者到医院挂号，表示该医疗服务合同已经成立，在医院和患者之间产生相对应的权利义务关系。就医院方面而言，其权利主要为接受患者的报酬；其义务，一是须以治疗为目的进行医疗活动，二是在实施医疗行为之前履行说明的义务，三是医疗过程中遵守医疗规章制度，严格医疗程序，保障医疗后果。
按照医疗服务合同的要求，如果医院一方在医疗过程中，因医护人员的过失，造成责任事故、技术事故或者医疗差错，损害患者的健康甚至造成死亡后果，属于违约行为，应当承担违约责任。但是，如果从过失医疗行为侵害公民健康权、生命权的角度看，医疗事故无疑又是一种侵权行为，应当承担侵权责任。也就是说，医疗机构的过失医疗行为既侵害了患者的合同预期利益，也侵害了患者的固有利益，构成侵权责任与违约责任的竞合。按照〈合同法〉第122条规定，“因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。”因此，从理论上讲，在医疗事故纠纷中，患者既可以医疗机构违反医疗服务合同规定的义务为由要求医疗机构承担违约责任，也可以医疗机构侵害其人身、财产权利为由来追究医疗机构的侵权责任。
就实际情况而言，医疗事故按照侵权责任处理对受害人的保护更为有利，因而应当选择侵权责任确定医疗事故责任的性质，且在现实中和理论上也是这样做的。这样选择，更有利于保护患者的权利，避免患者不清楚医疗关系的合同性质而不敢索赔的后果，同时，也可以使医疗机构不能借口合同有约定而拒绝对医疗事故的受害人予以赔偿。
二、医疗事故民事责任的构成要件
1、责任主体
关于这一问题，学术界有三种观点，一种观点认为“医疗事故的行为主体与责任主体是统一的，都应当是医疗单位而不是医务人员。由于医疗单位是行为主体和责任主体，它就要对医务人员诊疗护理过失承担责任。”第二种观点认为“医疗事故的责任主体必须是医务人员”，这种观点主要强调非医务人员的诊疗行为，造成病员不良后果的，不属于医疗事故。如果说非医务人员造成不良后果不属医疗事故，是符合现行法律的，但因此而推断医疗事故的责任主体必然为医务人员似显不妥。比较这两种观点，我倾向认为医疗事故的责任主体与行为主体同一，都是医疗单位。理由是：
最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》若干意见42条规定：“法人或者其他组织的工作人员因职务行为或者授权行为发生的诉讼，该法人或其他组织为当事人。”第45条规定：“个体工商户、农村承包经营户、合伙组织雇佣的人员在进行雇佣合同规定的生产经营活动中造成他人损害的，其雇主是当事人。”这些规定不仅符合法理而且说明：作为雇员，它的职务行为是依雇佣合同所为的行为，应视为法人或雇主的行为，所以因之而产生的民事责任就应当由法人或雇主承担。在此情况下，虽然具体的行为人是雇员，但雇员所为的行为是履行职务的行为，根据法人理论，此类行为是法人行为，因此行为主体仍然是法人或雇主。而责任主体也是他们。有的学者认为，此时的行为主体与责任主体是不同的，前者是雇员，后者是法人或雇主。这种观点与法理不符，依据法理，具有完全民事行为能力的民事主体应为自己的过错行为负责。我国《民法通则》第106条规定：“公民、法人违反合同或者不履行其他义务的，应当承担民事责任。公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。”这些规定充分反映了责任主体和行为主体相同一的原则。因此，我认为，责任主体与行为主体相分离的观点不妥。
综上所述，医疗事故的行为主体与责任主体是同一的，都是医疗单位。医务人员的职务行为都是医疗单位的行为，因此，由这些行为而产生的医疗事故应由医疗单位承担民事责任。
2、人身损害事实
医疗事故的损害事实的范围如何确定，有两种不同的主张。一种意见认为，医疗事故的损害事实，是直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能性障碍的损害事件，因而只包括人身损害的事实。另一种意见认为，医疗过失造成的损害，仅限于非物质的损害，这种非物质损害包括因医疗过失造成病员人身损害所产生的财产损失，和因医疗过失造成病员人身损害而给病员及其家属带来的精神损害。
笔者认为，医疗事故构成中的损害事实，首先是指侵害了受害人的生命权或者健康权，其具体的表现形式，就是生命的丧失或者人身健康的损害，这是人身损害事实的第一个层次。其次，是受害人的生命权、健康权受到损害之后所造成的财产利益损失，包括为治疗损害所支出的财产损失。再次，是受害人因人身损害所造成的受害人及其近亲属的精神痛苦这种无形损害。医疗事故造成患者及其近亲属精神创伤和精神痛苦，是医疗事故所造成的损害后果之一，也是精神损害慰抚金赔偿的客观基础。
人身损害是医疗事故损害事实的外在表现形式，在赔偿的意义上说，人身损害必定造成财产上的损失，精神损害也只能进行财产上的赔偿。只有这样，才能有赔偿的基础。医疗事故中的损害事实不存在单纯的财产损失。
3、违反义务的行为
医疗事故中违反义务的行为必须发生在医疗活动中。医疗活动的范围，应当自患者在医院挂号以后开始，至医疗终结时结束。在这一医疗护理过程中所发生的医疗行为，均属医疗事故构成中的行为范围。医护人员非正式的医疗活动，即在正当的医疗护理过程以外的医疗活动，造成患者损害的，不构成医疗事故责任，按—般侵权行为处理。
对医疗事故中违反义务的行为如何理解呢?有的学者认为，根据《医疗事故处理条例》的规定，医疗事故中违反义务的行为，应当包括三层含义。第一层含义，是指医疗行为违反医疗部门规章、诊疗护理规范规定的诊疗义务。第二层含义，是指医疗行为违反了医疗卫生管理法律和行政法规规定的义务。第三层含义，是指医疗行为违反了国家法律关于保护民事主体合法权益不受侵害的法定义务。《民法通则》明文规定，“公民的身体权、健康权、生命权受法律保护，不受任何非法侵害。”违章医疗行为造成公民生命权、健康权的损害，就违反了国家法律，违反了法定义务。
笔者不完全同意这种观点。医疗事故的违反义务的行为主要表现在医疗机构及其医护人员的违约行为上，这种违约行为不仅违反了双方当事人医疗服务合同的约定，并且违反了医护一方作为民事主体的对他人生命权、健康权不得侵害的法定义务，造成了他人的损害。这是因为，在医疗事故发生之前，双方当事人之间存在两种法律关系，一种是医疗服务合同法律关系，这种法律关系是相对的法律关系；—种是双方作为平等的民事主体，存在的健康权和生命权的权利义务关系，患者作为民事主体，享有健康权、生命权，医护一方作为—个民事主体，负有不得侵害的绝对义务。这后一种权利义务关系，是绝对的法律关系。医疗事故发生之后，医护一方既违反了合同的相对义务，也违反了不得侵害患者健康权和生命权的绝对义务。前者为违约责任，后者为侵害了固有利益的侵权责任，这两种责任发生了竞合。正是这种竞合的关系，才为医疗事故作为侵权责任纠纷处理提供了基础。医疗事故责任构成中的违约行为与违反绝对义务的行为的一致性，构成了医疗事故责任违反义务的行为要件的基本特点。
4、因果关系
医疗机构违反义务的行为与患者人身损害后果之间必须具有因果关系。医方只在有因果关系存在的情况下，才为其行为负损害赔偿之责。因此，患者的损害后果必须是医方的医疗违章行为所致。
最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第(8)项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”根据这一司法解释的规定，医疗事故侵权责任实行因果关系推定和过错推定，即实行举证责任倒置，由医疗机构承担医疗行为没有过失和医疗行为与损害后果之间没有因果关系的举证责任。
因果关系推定的形式是：“在一般情况下，这类医疗行为能够造成这类损害，这一结论与有关科学原理无矛盾，那么，这种损害事实是由这种医疗行为造成的。”
实行因果关系推定和过错推定，意味着受害人在因果关系和医疗机构存在过错上，就不必举证证明，而是由法官实行推定。受害人只要证明自己在医院就医期间受到损害，就可以向法院起诉，不必证明医院的医疗行为与损害后果有因果关系，同时也不必证明医院一方的过错。这样对受害人实现赔偿权利是大大有利的。
在医疗机构的举证问题上，由于实行两个推定，对医疗机构非常不利。因此医疗机构必须在治疗中特别注意积累证据，一旦发生纠纷，能够举出证据来，证明自己的行为与损害事实之间没有因果关系，自己在主观上没有过错。医疗机构不能证明的，就应当承担侵权赔偿责任。对于上述两种举证责任，实际上只要证明了一个推定不成立，就能够否定自己的全部责任，因为只要有一个侵权构成要件不成立，侵权责任就不能成立，就能够免除其全部赔偿责任。
不过，值得研究的是，实行两个推定，加重了医疗机构的举证责任，使医疗机构在诉讼中处于极为被动的局面，可能导致过分扩大医疗机构的赔偿责任，而且医疗机构最终还是要将赔偿转嫁到广大的患者身上。因此，应当慎重适用举证责任倒置原则，防止医疗事故赔偿的扩大化。
5、医疗机构的主观过错
医疗事故责任的归责，适用过错责任原则，因而，构成医疗事故赔偿责任，必须具备主观过错的要件。
医疗事故的主观过错表现为行为人在诊疗护理中的过失。首先，医疗过失表现在负有诊疗护理职责的医护人员主观状态中，这是必备的要件。医疗过失的形式，既可以是疏忽，也可以是懈怠。医院作为责任人，也应具有过失，但这种过失是监督、管理不周的过失，采用推定形式。其次，医疗过失只包括过失，不包括故意，因为在医疗过程中故意致害患者的，构成故意伤害罪或者故意杀人罪，不能再以医疗事故对待。
怎样判断医疗机构和医护人员的过失，是特别值得研究的问题。确定过失的前提，是首先确定其在行为时应当承担什么样的注意义务。医疗机构和医护人员承担的职责是为病患解除病痛治疗疾病，责任重大，应当承担善良管理人的注意义务。这是一种最高的注意义务，要求行为人在行为的时候极尽谨慎、勤勉义务，极力避免损害发生。违反之，就构成过失。是否尽到了善良管理人的注意义务，即是否有过失，应当依客观标准判断。这个客观标准，就是医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范，特别是医疗卫生管理的部门规章、诊疗护理规范，是判断医疗活动过错的基本依据。例如，法院在诉讼中推定医疗机构具有主观过失，医疗机构否认自己具有过失，就应当举证证明自己没有过错。证明的标准，就是自己的医护行为完全符合部门规章和诊疗护理规范。只要证明自己的医疗行为没有违反这些规章和规范，那就是没有过失。只要违反了这些规章和规范的规定，就认为其有过失。
医疗行为造成患者损害，如果医护人员和医疗机构没有过错，医疗机构就不承担侵权赔偿责任。
三、医疗事故侵权赔偿责任的免责事由
与其他侵权责任一样，医疗事故赔偿责任也可以在一定的条件下免除。由于医疗活动和医疗事故的特殊性，医疗事故责任的免除事由与一般的侵权责任免除事由并不相同。下列事由为免责事由：
1、紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果。在抢救垂危病患的生命时，采取紧急医学措施，有可能造成不良后果，在这种情况下造成的不良后果，不认为是医疗事故，不承担赔偿责任。
2、在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外。医疗意外有两个主要特征。一是医务人员或医疗单位对损害结果的发生，没有主观上的过失，通常是由于患者病情特殊或者病员体质特殊引起的。二是损害后果的发生属于医疗单位或医务人员难以防范的。具备这两个特征造成的医疗损害后果，构成医疗意外，不承担赔偿责任。
3、在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果。这种情况实际上也是一种医疗意外。发生意外的原因，就是医疗科学技术条件的限制。在现有医学科学技术条件下，对所发生的不良医疗后果无法预料，或者已经预料到了但是没有办法进行防范。在这种情况下，造成的不良后果，不构成医疗事故，医疗机构不承担民事责任。
4、无过错输血感染造成不良后果。在输血中造成感染，如果医疗机构有过错，则为医疗事故。医疗机构没有过错而造成的输血感染，引起不良后果，不属于医疗事故，不承担赔偿责任。
5、因患方原因延误诊疗导致不良后果。医疗人员对病员诊疗护理，必须得到病员及其家属的配合。在诊疗护理过程中，如果是由于病员及其家属的原因延误治疗，出现人身损害后果，说明受害病员一方在主观上有过错。按照过错责任原则，如果损害后果完全是由于病员及其家属延误治疗造成的，就证明对损害的发生，医疗机构没有过错，则医疗单位不承担赔偿责任。如果病员及其家属不配合治疗是构成损害事故的原因之一，医护人员也具有医疗过失时，构成混合过错，应依过错程度由双方分担责任。
6、因不可抗力造成不良后果。不可抗力可能使医疗单位在正常的医疗活动中造成患者的损害，但因其直接原因是不可抗力，不是医疗过失所致，因而应当免责。
综上所述，医疗事故民事责任实质上是一种侵权赔偿责任。对医疗事故侵权赔偿责任的归责原则，我国法律规定的是过错责任原则，且对医疗事故侵权纠纷的因果关系和过错存在实行举证责任倒置，即由医疗机构承担医疗行为过程中没有过失和医疗行为与损害后果之间没有因果关系的举证责任。能够证明自己的行为与损害事实之间没有因果关系，自己在主观上没有过错的，医疗机构不承担侵权赔偿责任。医疗机构不能证明的，就应当承担侵权赔偿责任。但符合免责事由条件的，医疗机构不承担赔偿责任。




江西省南昌市人民政府


南昌市取水许可制度若干规定

（１９９４年８月１日市人民政府令第２３号发布施行　根据１９９７年１２月１０日市人民政府令第５７号修正）
全文
第一条　为合理开发、利用和保护水资源，加强水资源统一管理，适应我市国民经济发展和人民生活的需要，根据国务院《取水许可制度实施办法》和《江西省实施＜中华人民共和国水法＞办法》，结合我市实际，制定本规定。
第二条　凡在我市行政区域内的水系、水域范围利用水工程或者机械提水设施直接从江河、湖泊或地下取水的单位和个人，必须遵守本规定。
第三条　各级水利电力局是同级人民政府的水行政主管部门。市水利电力局负责全市取水许可制度的组织实施、监督管理和城区范围内取水许可证的颁发工作；县和郊区、湾里区水利电力局负责本辖区内取水许可制度的组织实施、监督管理和取水许可证的颁发工作。
第四条　下列取水不需要申请取水许可证：
　　（一）取用自来水厂等供水工程的水；
　　（二）为家庭生活、畜禽饮用少量取水的；
　　（三）为农业灌溉日取地表水在１００立方米以下，日取地下水在５０立方米以下的；
　　（四）用人力、畜力或者其他方法日取地表水在５立方米以下，日取地下水在３立方米以下的。
第五条　下列取水免予申请取水许可证：
　　（一）为农业抗旱应急必须取水的；
　　（二）为保障矿井等地下工程施工安全和生产安全必须取水的；
　　（三）为防御和消除对公共安全或者公共利益的危害必须取水的。
第六条　新建、改建、扩建的建设项目，需要申请取水或需要增加取水量的，建设单位在报送设计任务前，应向当地水行政主管部门提出取水许可预申请；在报送设计任务时，应附具水行政主管部门对取水许可预申请的书面意见。
　　建设项目经批准后，建设单位应当持设计任务书等有关批准文件向当地水行政主管部门提出取水许可申请，其中，从城市规划区范围内取用地下水的，建设单位在报经水行政主管部门审批前，应先报经城市建设行政主管部门和地质矿产行政主管部门审查同意；从城市规划区范围外取用地下水的，建设单位在报经水行政主管部门审批前，应先报经地质矿产行政主管部门审查同意。
第七条　国家、集体、个人兴办水工程或者机械提水设施的，由其主办者提出取水许可申请；联合举办的，由其协商推举的代表提出取水许可申请。
　　申请的取水量不得超过已批准的水工程、机械提水设施设计所规定的取水量。
第八条　申请取水许可，应提交下列文件：
　　（一）取水许可申请书，
　　（二）申请所依据的有关文件；
　　（三）申请与第三者有利害关系时，第三者的承诺书或其他文件。
第九条　取水许可申请书应包括下列事项：
　　（一）申请人（单位或个人）的名称、姓名、地址；
　　（二）申请取水的起始时间及期限；
　　（三）申请理由；
　　（四）取水目的、取水量、年内各月的用水量、保证率、井深、地下取水层等；
　　（五）水源及取水地点；
　　（六）取水方式；
　　（七）节水措施；
　　（八）退水地点、污水处理措施和退水中所含主要污染物质的浓度及总量；
　　（九）应具备的其它事项。
第十条　水行政主管部门在审查取水许可申请时，对有错漏或与事实不符的事项，应通知申请人补充纠正。如申请引起了争议或者诉讼的，应停止审查，并书面通知申请人待争议或者诉讼终止后，重新提出取水许可申请。
第十一条　取水申请经水行政主管部门审查批准后，即发给取水许可证；经审查不批准的，应附具不批准的理由，书面通知申请人。
第十二条　水行政主管部门应当自收到取水许可申请之日起六十日内决定批准或不批准；对急需取水的，应当在三十日内决定批准或不批准。
　　需先经地质矿产行政主管部门或城市建设行政主管部门审核的，以上两部门应自收到取水许可申请之日起三十日内送出审核意见；对急需取水的，应在十五日内送出审核意见。
第十三条　有下列情况之一的，水行政主管部门根据权限，经县级以上人民政府批准，有权对持证人的取水量进行核减或者限制：
　　（一）由于自然原因等使水源不能满足本地区正常供水的；
　　（二）地下水严重超采或因地下水开采引起地面沉降等地质灾害的；
　　（三）社会总取水量增加而又无法另得水源的；
　　（四）产品、产量或生产工艺发生变化使取水量发生变化的；
　　（五）出现需要核减或者限制取水量的其他特殊情况的。
第十四条　对工艺落后、耗水大、节水不力的单位或向江河超标准排放污水的单位或个人，水行政主管部门要责令其限期改善；改善后，重新核定其取水量。
第十五条　取水许可证不得转让。
　　取水期满，取水许可证自行失效。
　　连续停止取水满一年的，经水行政主管部门核查，报同级人民政府批准，可以吊销取水许可证。
　　需要延长取水的，需在期满九十日前向原批准部门重新提出申请；原批准部门应自接到申请后的三十日内决定批准或不批准。
第十六条　持证人有实施计划用水、节约用水、防止水污染、保护水资源并按规定交纳水资源费的义务。水资源费的征收标准和征收办法由市人民政府另行规定。
　　持证人应在每年年初向水行政主管部门报送本年度用水计划，年终报送用水和节水总结。取用地下水或在城市规划区范围内取用地下水的，以上材料还应同时抄报地质矿产和城市建设行政主管部门。
　　持证人应在取水设备上装置计量设施，并经业务部门测试合格。
　　持证人应按照规定，填报取水报表。
第十七条　本规定施行前已经取水的单位和个人，应向水行政主管部门办理取水登记，按照本规定补办取水许可证。
第十八条　水行政主管部门在检查、了解有关取水情况时，持证人必须提供取水量测定数据等有关资料，如实反映情况，并予以协助。
第十九条　取水许可证和取水许可申请书必须按照国务院水行政主管部门统一制作的格式印制。发放取水许可证可按照物价部门批准的标准收取工本费。
第二十条　对违反本规定，未经许可取水的，由水行政主管部门责令停止取水；对不按照规定取水的，责令改正，情节严重的，报县级以上人民政府批准，吊销其取水许可证；对非法转让取水许可证的，吊销取水许可证，没收违法所得。
第二十一条　当事人对行政处罚决定不服的，可依法申请复议或提起诉讼。当事人逾期不申请复议、不提起诉讼又不履行处罚决定的，由作出处罚决定的部门申请人民法院强制执行。
第二十二条　我市过去颁布的有关规定与本规定有抵触的，以本规定为准。
第二十三条　本规定具体应用中的问题，由南昌市水利电力局负责解释。
第二十四条　本规定自发布之日起施行。