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湖南省株洲市人民政府


株洲市人民政府关于印发株洲市离休干部医药费统筹管理办法的通知


各县市区人民政府，市政府各局委办、各直属机构，各有关单位：
　　《株洲市离休干部医药费统筹管理办法》已经市人民政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○一○年十二月十六日


株洲市离休干部医药费统筹管理办法



　　第一条　为进一步改善和提高我市离休干部医疗服务水平，切实加强医疗管理，根据《中共中央办公厅国务院办公厅关于转发<中央组织部、国家经贸委、财政部、人事部、劳动和社会保障部、卫生部关于落实离休干部离休费、医药费的意见>的通知》（厅字〔2000〕61号）和《中共湖南省委办公厅湖南省人民政府办公厅关于转发<关于建立离休干部医药费保障机制的暂行办法>的通知》（湘办发〔2000〕114号）精神，结合我市实际，制定本办法。
　　第二条　离休干部医疗保障实行分级统筹、属地管理原则。全市各类企业和行政、事业单位，凡有离休干部的，应按规定参加当地离休干部医药费统筹。中央省属在株行政机关、企事业单位离休干部可由离休干部所在单位以协议的方式委托市医疗保险经办机构进行医疗管理。
　　第三条　本办法实施后，凡新参加离休干部医药费统筹的单位，均应填报《株洲市离休干部医药费统筹单位登记表》和《株洲市离休干部医药费统筹人员花名册》，经市委老干部局核定后，作为参加统筹的凭证和缴费依据。
　　第四条　株洲市区离休干部医药费统筹金的筹资标准按每人每年20000元缴纳。中央省属在株企事业单位的离休干部如移交属地管理，统筹金标准按“上年度市区离休干部实际人均医疗费用”缴纳。
　　第五条　离休干部所在单位应按时足额缴纳医药费统筹金，离休干部医药费统筹金按上年末离休干部人数及当年统筹标准，于当年1月份一次性缴纳。
　　第六条　行政单位和财政全额拨款的事业单位离休干部医药费统筹金，列入同级财政预算；差额拨款的事业单位离休干部的医药费统筹金由单位缴纳，不足部分由财政给予适当补助；企业和自收自支事业单位离休干部的医药费统筹金，由所在单位缴纳。
　　第七条　改制后重组的企业（包括租赁、承包合资、兼并、股份制等形式企业），应承担企业离休干部医药费统筹金，并按时足额缴纳。
　　第八条　破产、倒闭企业的离休干部医药费统筹金，从资产清理变现中优先支付，并按当地统筹标准一次性向基本医疗保险经办机构缴纳10年的医疗预留金。
　　第九条　严重亏损或停产、半停产企业及自收自支事业单位，确实无力按规定的筹资标准缴纳离休干部医药费统筹金的，不足部分经离休干部医疗管理办公室审核后，由同级财政补助。
　　第十条　离休干部医药费统筹金实行单独列帐管理，当年的医药费统筹金如有节余，结转下年度使用。如发生超支，由同级财政按规定补助。
　　第十一条　协议托管的中央省属在株企事业单位离休干部的医药费统筹金，由所在单位按规定缴纳，实行专项管理。当年结余部分结转下年度使用，不足部分由所在单位当年补足。
　　第十二条　离休干部医药费统筹金实行收支两条线管理。株洲市离休干部医疗管理办公室要定期向市人民政府和有关部门报告离休干部医药费统筹金管理和使用情况，审计部门要定期对离休干部医药费统筹金的收支、管理情况进行审计。
　　第十三条　离休干部实行定点医疗机构就医。按照“小病进社区、大病进医院”梯次就医的原则，在保证离休干部就近方便就医的前提下，合理确定定点医院。定点医院由离休干部医疗管理办公室成员单位研究确定。
　　第十四条　发挥“E键通”医疗急救系统作用，进一步完善离休干部就医“绿色通道”，落实离休干部的就医优先、免收门诊挂号费，检验、检查费优惠10%，药费优惠5%等优惠制度。
　　第十五条　建立门诊、家庭病床、住院治疗分层次的理性就医制度。对“E键通”医疗救助系统离休干部免费进行健康指导，包括健康咨询、心里咨询、精神慰藉、运动和膳食指导、用药指导等；对离休干部有上门服务需求的，通过电话预约，各定点医疗机构应按规定及时送药上门，治疗上门；对需要住院治疗的离休干部，各定点医疗机构应及时派车上门免费接送。
　　第十六条　建立离休干部责任医师制度。由定点医疗机构选派医疗水平高，服务质量好的医师为离休干部提供医疗服务，建立完备的健康档案，对离休干部医疗情况及时跟踪回访，建立责任制，实现“点对点”的服务和管理。
　　第十七条　定点医疗机构应严格执行离休干部医疗管理各项制度，接受和配合离休干部医疗管理办公室的监管，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理收费原则，保证离休干部合理的医疗需求，杜绝诱导就医、过度医疗行为。
　　第十八条　离休干部门诊及住院待遇均按湖南省离休干部医疗保障《三个目录》及株劳社医〔2006〕005号文件规定执行。使用非目录内药品和诊疗项目由离休干部个人全部自付。离休干部住院每日床位费限在30元以内，超出范围和标准的费用由个人支付；重症监护的床位费按实报销；副厅级以上（含副厅级）离休干部按60元/天支付，低于此标准的按实支付。
　　第十九条　城镇职工基本医疗保险《药品目录》与离休干部医疗保障《三个目录》一并使用，《药品目录》中药品没有自付比例的，不得增设自付比例，有自付比例的，降低10%执行。
　　第二十条　离休干部医疗保障《三个目录》中未列入的诊疗项目，如基本医疗保险已经使用的，离休干部可以使用，自付比例比照基本医疗保险下调10%。
　　第二十一条　离休干部医疗保障《三个目录》中列入的特殊材料，参照城镇职工基本医疗保险规定的限额支付标准，在其支付比例基础上提高10个百分点予以报销。
　　第二十二条　老红军的医疗给予特殊照顾，不执行有关规定的自付比例。
　　第二十三条　为方便离休干部自行购药，由统筹基金按每人每年1000元的标准由银行代发门诊费，可用于任一门诊诊治或零售药店购药。
　　第二十四条　为鼓励离休干部节约医疗费用，对年度医疗费用总额不足2000元的，经市离休干部医疗管理办公室核定后，结余部分100%奖励给离休干部本人。
　　第二十五条　离休干部就医实行定点住院（门诊）管理。在非定点医疗机构发生的医药费用均由本人自负。门诊就医时，应持《离休干部医药费统筹手册》（以下简称《手册》）、《离休干部医药费统筹病历本》（以下简称《病历本》）、离休干部医疗保障卡到定点门诊就医，定点门诊应使用专用双联处方。
　　第二十六条　定点门诊在接诊离休干部时发现病人与所持《手册》不相符时，应暂扣《手册》，及时通知市离休干部医疗管理办公室处理。
　　第二十七条　对因病情需要当天两次以上（含第二次）或连续两天以上（含第二天）到门诊就诊的，第二次接诊门诊应认真查看《手册》费用记录和《病历本》诊治记录。非病情需要，不能重复开具同类药品、重复检查，否则，拒付相关费用。
　　第二十八条　离休干部凭医疗保障卡到定点门诊刷卡每月不超过1500元，因病情需要，门诊费用超过1500元的，可由本人垫付，凭《手册》、《病历本》及有效票据到市医疗保险经办机构予以报销。
　　第二十九条　离休干部在本市范围内的定点医疗机构住院，凭《手册》、《病历本》和离休干部医疗保障卡办理住院手续。离休干部在住院期间，需认真核对每日清单并在清单上签字。凡没有住院费用清单或清单没有离休干部或家属签名的，拒付该统筹患者的医疗费用。
　　第三十条　离休干部病情符合住院条件但因行动不便、生活不能自理且有利于节省医疗费用的，经定点医院主治医师提出申请、科主任签字、医院医保办签署意见，报市离休干部医疗管理办公室审批同意后可设置家庭病床。家庭病床每一疗程不超过一个月，如超过期限应重新办理审批手续。设置家庭病床期间，患者不得再报销其他医疗费用。
　　第三十一条　离休干部因患本市医疗条件所限无法确诊或治疗的疾病，需转外地诊治的，须由主治医院副主任以上医师或科主任提出转诊意见，院医保办审批，到市离休干部医疗管理办公室备案（危重病例可先转，但主治医院必须在2个工作日内补办转院手续）。
　　第三十二条　离休干部外出探亲、旅游及长住外地、易地安置门诊费用凭当地的医疗保险或离休干部门诊处方、有效票据报销；住院费用凭当地医疗保险定点医院药品、检查、治疗费用明细清单及有效票据，由离休干部管理单位工作人员到市离休干部医疗管理办公室审核报销。长住外地和易地安置的离休干部可选择当地两所不同级别的医疗保险定点医院就诊。
　　第三十三条　定点医疗机构应为离休干部合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，不得虚报录入费用，不得串换药品和开具与所患疾病治疗无关的药品，不得把检查、治疗、药品等用于离休干部家属及其他人员，如有违反本规定的行为，按违规金额10倍拒付。
　　第三十四条　离休干部门诊和住院用药应严格掌握药量。门诊急性病一次用量不超过3-5天、慢性病一次用量不超过15天，出院带药不超过15天。
　　第三十五条　离休干部医疗费采用“总额控制、超支不补”的结算原则。各定点医疗机构每年的费用控制总额，年初由市离休干部医疗管理办公室核定。
　　第三十六条　离休干部的医药费统筹工作，由株洲市离休干部医疗管理办公室统一管理。办公室由市劳动和社会保障局、市委老干部局、市财政局、市卫生局组成，办公室设在市医疗保险处，负责日常工作。办公室主要职责是：
　　（一）负责离休干部医药费统筹金的筹集、管理和支付；
　　（二）编制离休干部医疗费用预、决算；
　　（三）确定离休干部定点医疗机构和医疗费用控制指标的分配数，并与定点医疗机构签订医疗服务协议（服务协议应明确违约处罚措施）；
　　（四）负责离休干部医疗管理及政策咨询；
　　（五）负责离休干部在定点医疗机构门诊、住院的收费及服务质量的检查和考评；
　　（六）负责对申请财政补助困难企业资格的认定。
　　市劳动和社会保障局职责：负责医药费统筹基金收缴及医疗费用拨付工作；负责定点医疗机构日常医疗管理；对离休干部医药费使用情况进行审核和监管；负责聘请专业人员以加强监督管理（聘用期限为一年）；对违反《株洲市离休干部医药费统筹管理办法》的单位和个人定期向离休干部医疗管理办公室通报。
　　 市委老干部局职责：负责《株洲市离休干部医药费统筹管理办法》的宣传；牵头组织聘请外地医疗专家对定点医院实施不定期抽查；定期或不定期开展老干部满意度调查；对离休干部在就医中出现的违规违纪行为进行批评教育。
　　市财政局职责：负责统筹基金的拨付、监管；离休干部医疗管理办公室工作经费的落实。
　　市卫生局职责：负责定点医疗机构收费、诊疗方案及服务质量的检查和考评。
　　市离休干部医疗管理办公室成员单位每年对定点医疗机构进行一次资格审查，对考核不达标的定点医疗机构实行淘汰制，合理调整相应的医疗机构；每年年初调整当年医疗费用控制总额数，对定点医疗机构医疗服务协议一年一签；离休干部医疗管理办公室每季度向成员单位通报统筹基金的使用情况。
　　第三十七条　确因重大疾病或长期患病，个人自付费用过高造成家庭生活困难的，离休干部可提出申请，经市离休干部医疗管理办公室核实后给予适当补助。
　　第三十八条　对参加医药费统筹的离休干部，市离休干部医疗管理办公室每年组织一次健康体检，费用在统筹基金中支付。
　　第三十九条　无固定收入的离休干部遗孀、配偶，参加当地基本医疗保险，经费由离休干部（含生前）所在单位负责落实。
　　第四十条　离休干部所在单位应指定专人具体负责本单位离休干部医疗统筹管理工作。第四十一条本办法自2011年1月1日起施行，《株洲市离休干部医药费统筹管理办法》（株政发〔2002〕16号）废止。